Turbinati, Riniti Allergiche, Sinusiti, Poliposi nasale, Adenoidi, Tonsille,  Setto nasale, Russamento, Tuba di Eustachio, Orecchio medio, Laringe…

Dott.Lino Di Rienzo Businco, Otorinolaringoiatra-Roma, Presidente SIDERO-onlus

Cari  Colleghi, nel corso dell’ultimo decennio, l’otorinolaringoiatria come e forse più di altre discipline mediche, ha subito una vera e propria rivoluzione tecnologica producendo di contro veri e propri Paradossi Informativi dovuti alla tumultuosa evoluzione delle tecniche chirurgiche mini-invasive delle vie aeree.

interventi mininvasivi

Ormai  si può liberare il naso senza danni e senza dolore in un tempo inferiore al minuto, migliorando sensibilmente anche tutti i sintomi dell’allergia nasale, (vedi studio pubblicato su American Journal of Rhinology and Allergy 2014).

Non più chirurgia, dunque, ma una soft Surgery che potrebbe considerarsi “terapia elettiva”, in quanto capace di ridurre i sintomi, prevenire le complicanze respiratorie rappresentate soprattutto dall’asma, ridurre il consumo e la spesa farmaceutica nonché gli enormi costi sociali collegati.

I risultati lo dimostrano anche sul fronte dei costi generali legati all’ospedalizzazione, essendo sempre eseguite in regime di Day-Surgery o addirittura ambulatoriale.”

Le nuove Soft Surgery, tra l’altro ‘Made in Italy’, potrebbero far risparmiare fino a 30 miliardi  di euro l’anno e il loro impiego potrebbe radicalmente rivoluzionare l’agire quotidiano negli ambulatori e nelle sale operatorie”.

C’è stata una vera progressione di Tecnologie  che ha portato in pochi anni a ritenere superate (e quindi a sostituire) procedure ed apparecchiature che né i pazienti né talvolta tutti i colleghi avevano avuto modo ancora di conoscere o approfondire.

Il progresso ha avuto tempi più rapidi di quelli dell’informazione.

È capitato che uscissero importanti articoli scientifici su una tecnologia quando erano già pronte, dallo stesso autore, significative casistiche sugli effetti migliorativi della tecnologia successiva. (Approfondisci)

Ed  è per questo che, paradossalmente non è stato sempre totalmente sbagliato e comunque lo è stato in buona fede, il presentare come “nuove” alcune metodiche già superate da altre molto meno invasive e traumatiche, caratterizzate queste ultime da tempi di guarigione più rapidi, minor dolore, assenza di sanguinamento, con minori rischi e recidive, ma certo queste notizie contrastanti producono confusione e disinformazione e richiedono  di fare finalmente chiarezza.

Da sempre, l’obiettivo della riduzione del dolore nei bambini, riversando come logica conseguenza i benefici ottenuti anche sugli adulti, è stato un mio specifico e dedicato settore di attività professionale e, non solo per motivi anagrafici, ho potuto vivere personalmente ognuno dei processi di innovazione, avendo l’opportunità di sperimentare ed estensivamente utilizzare in prima persona le differenti metodiche che si sono proposte, accumulando attraverso un background di oltre 4.000 interventi una significativa esperienza nelle sempre migliori soluzioni alle patologie delle prime vie respiratore delle sedi Otorinolaringoiatriche.

La Tecnica Endoscopica

E’ alla base di questo grande progresso in otorino, ed ha consentito una chirurgia in maggiore sicurezza e selettività di azione a motivo della visione diretta e chiara del campo operatorio.

Essa stessa, sia nei sistemi ottici che nella visualizzazione attraverso telecamere e monitor, ha subito una evoluzione sempre migliorativa, attraverso la miniaturizzazione degli endoscopi (adatti anche per i nasi più ristretti e per i bambini molto piccoli) e la progressiva implementazione dei sistemi video sino alla attuale Alta Definizione e alla visione 3D.

Purtroppo le difficoltà economiche del Sistema Sanitario non consentono sempre la disponibilità di attrezzature endoscopiche per tutti i Centri di chirurgia ORL, anche se sullo specifico argomento noi medici operatori del settore mini-invasivo dovremmo pretendere come condizione necessaria ed imprescindibile l’adeguamento tecnologico ed uno strumentario endoscopico minimo, per non costringere i pazienti a subire la forte quanto dannosa invasività delle procedure tradizionali, nonché far subire alla società i maggiori costi diretti ed indiretti ad esse connessi.

Nel tentativo di fare chiarezza, senza la pretesa di creare una gerarchia definitiva e trasferendo solo la mia esperienza, definirei gli interventi ORL delle vie aeree  seguendo il modello di classificazione informatica. Seguendo questo modello gli interventi di Taglio e di Elettrochirurgia possono dirsi: “1.0  e 1.1” , ma bisogna tenere ben presente che ogni intervento è una realtà a se e che è il chirurgo che decide, al di là delle generalizzazioni, quale sia la migliore procedura nel caso specifico.

Taglio ed Elettrochirurgia

Ai primissimi inizi dell’attività chirurgica, ormai 20 anni fa, anch’io ho impiegato queste metodiche, che, anche se utilizzate con accorgimenti che cercavano di minimizzarne l’impatto traumatico, risolvendo il problema maggiore, determinavano, sia pure parziali, amputazioni o bruciature di strutture anatomiche, con danni permanenti più o meno estesi alle funzioni  nasali e pertanto oggi dovremmo averle da tempo abbandonate.

Proprio in quegli anni iniziali, a motivo della mia grande riluttanza ad accettare di sottoporre i pazienti a procedure tanto invasive quanto pericolose e soprattutto non risolutive per la guarigione nel medio-lungo termine, cominciai come detto la mia ricerca di soluzioni a basso impatto traumatico individuando, frequentando e trasferendomi talvolta per mesi in Italia ed all’estero, presso i colleghi e i Maestri del settore che potevano contribuire, come di fatto è stato, alla mia crescita professionale in tal senso.

Amo ricordare con particolare riconoscenza i Professori: Bellioni, Timms, Castelnuovo, Bleys, Huizing, Hordjk, Weiss, Van Haesendonck, Plaza.

Il Laser

Nell’inconscio di tutti sinonimo di modernità, ci aveva dato (e da tuttora) tante soddisfazioni per l’asportazione di lesioni neoplastiche in diverse sotto-sedi ORL.

Grazie alla maggiore precisione chirurgica era, alla fine degli anni 90, una buona soluzione anche per il trattamento delle mucose ipertrofiche nasali e faringee.

Nel corso degli anni, anche con l’impiego dei Laser più evoluti, si è però verificato che a fronte di una grande efficacia nella riduzione del volume, determinavano troppo spesso sindromi di secchezza delle mucose legate al danno termico della metodica (200 gradi).

Per tale motivo è stato oggi definitivamente abbandonato da chi mette al primo posto il benessere complessivo del paziente, per l’uso nelle sindromi infiammatorie delle vie respiratorie; definirei questo tipo di intervento, sempre col parallelo alla classificazione informatica 2.0 (Approfondisci)

I Debrider e gli strumenti rotanti aspirativi

Mentre andavano incontro in quegli stessi anni ad una miniaturizzazione che li rendeva utilizzabili anche negli spazi ristretti ORL, sono stati da noi subito impiegati per il miglioramento che portavano al trattamento di adenoidi, tonsille, sinusiti e turbinati con positivi risultati soprattutto nella poliposi nasale (per cui ancora oggi, nelle ultime attuali evoluzioni utilizziamo correntemente).

(Articolo di approfondimento e video approfondimento)
Viceversa abbiamo abbandonato l’uso del debrider per turbinati, adenoidi e tonsille, (per i quali definirei questi tipi di intervento col parallelo informatico 2.2) in quanto il traumatismo e la selettività di impiego sono stati superati come vedremo più avanti dall’avvento delle radiofrequenze di 2 e 3 generazione.

Le Radio Frequenze

Quelle di prima generazione furono introdotte alla fine degli anni 90, diverse aziende avevano introdotto nel mercato radiofrequenze di prima generazione di cui subito apprezzammo il minor impatto termico sulle mucose (comunque, relativamente alle possibilità attuali, sempre troppo elevato) con alcune difficoltà di tecnica chirurgica legate alla non disponibilità di manipoli dedicati per raggiungere tutte le sedi di interesse ORL in modo selettivo e personalizzato per la singola patologia e paziente.

Definirei questi tipi di intervento 3.0  (Approfondisci…)

Coblator

Con lo sviluppo di questa tecnologia (2002-04) abbiamo finalmente trovato una radiofrequenza al plasma di 2 generazione, che abbiamo lungamente utilizzato a motivo della possibilità di neutralizzare l’impatto termico grazie anche alla continua irrigazione del campo operatorio che evitava danni alle mucose respiratorie più delicate di adulti e bambini, e soprattutto offriva la disponibilità di manipoli specificamente disegnati per le patologie ORL.

Tale metodica, a fronte di un necessario periodo di apprendimento e affinamento della più complessa manualità operatoria richiesta, unita ad alcune peculiarità di impiego, ha rappresentato un grande passo in avanti nella chirurgia mini-invasiva del tratto respiratorio ORL ( Articolo di approfondimento in inglese ).

Definirei questi tipi di intervento 4.0  In quegli anni abbiamo personalmente messo a punto e ratificato nelle sedi scientifiche internazionali più prestigiose, (bibliografia in nota approfondisci)  i protocolli e le tecniche chirurgiche innovative per il trattamento con Coblator di naso, adenoidi e tonsille in adulti e bambini, che hanno rappresentato una forte rottura con gli interventi sin ad allora eseguiti di routine presso tutte le sale operatorie (Approfondisci…)

Balloon

Verso la fine dell’ultimo decennio 2007/2010 un’altra grande rivoluzione ha interessato la chirurgia ORL, e sono i trattamenti dilatativi con palloncino “balloon” importati dalle prioritarie esperienze delle procedure di angioplastica ( Articolo di approfondimento in inglese ).

Anche qui la miniaturizzazione e la selettività di impiego, unito allo sviluppo tecnologico continuo, ha da subito colpito la nostra attenzione ed abbiamo tra i primi iniziato ad utilizzare i balloon per dilatare i seni paranasali nel trattamento delle rinosinusiti e successivamente, appena disponibili sul mercato, per la Tuba di Eustachio e le Stenosi Tubariche con Otiti Catarrali e difficoltosa compensazione ( Articolo di approfondimento in inglese ).

Tali metodiche dilatative rappresentano ancora oggi una fortissima rivoluzione, in quanto abbiamo constatato che procedure chirurgiche endoscopiche molto limitate e soprattutto senza abbattimenti ossei, ne tagli ne sanguinamenti, sono in grado di risolvere anche sinusiti di notevole gravità con bassissimo impatto traumatico per il paziente (sono procedure eseguibili ambulatorialmente).

Sulla nostra esperienza di molte centinaia di casi trattati, la ventilazione ed il ripristino della corretta e fisiologica via di drenaggio di naso, Seni Paranasali e Tuba di Eustachio, consente all’organismo e alla sede trattata di ripristinare il suo corretto equilibrio e trovare la guarigione del problema senza rischi e evitando di sottoporsi a procedure invasive.

Per tale motivo abbiamo stabilmente inserito uno step concettuale intermedio per tutti i nostri pazienti compreso tra la terapia medica e la chirurgia, basato sull’esecuzione di queste dilatazioni con palloncino che evitano trattamenti chirurgici demolitivi estremamente più invasivi e dolorosi nella quasi totalità dei pazienti ( Articolo di approfondimento in inglese ).

Risonanza Quantica Molecolare (RQM)

Negli ultimi 3-4 anni la tecnologia a radiofrequenze si è arricchita della sua 3 generazione, l’ultima nata e oggi in fase di diffusione ( Abstract di approfondimento in inglese ).

Tali radiofrequenze che abbiamo avuto l’opportunità di testare e sviluppare personalmente ancor prima della loro introduzione sul mercato ORL, hanno da subito attirato la nostra attenzione a motivo delle temperature ancora più basse delle precedenti (40-45 gradi) senza ricorrere all’irrigazione e soprattutto per l’effetto di rigenerazione sui tessuti utile nella guarigione a lungo termine dei pazienti e nella prevenzione delle ricadute o recidive.

Abbiamo anche qui sviluppato personalmente protocolli  chirurgici e progettato specifici manipoli appositamente dedicati per l’impiego specifico nei distretti ORL, che permettono interventi mirati, ultra-selettivi e minimamente invasivi per trattare naso, tuba e adenoidi al fine di minimizzare il trauma chirurgico, con certificazione dei protocolli mini-invasivi in ambito internazionale ancor prima che in Italia ( Approfondisci ).

Definirei questi tipi di intervento in relazione alla classificazione informatica 5.0. (Approfondisci).

Fattori di Crescita e Precursori delle Cellule Staminali

Un’altra nuova frontiera. Il loro impiego, che le vede unite al tessuto adiposo, è stato da noi utilizzato negli ultimi anni per rigenerare e ricostituire forma anatomica e soprattutto funzionalità ai nasi precedentemente operati con metodiche aggressive e colpiti dalle conseguenti sindromi ostruttive respiratorie con secchezza e crostosità (empty nose syndrome) ottenendo incoraggianti risultati funzionali su turbinati e fosse nasali ( Approfondisci ).

Anche in questo settore della chirurgia rigenerativa ORL sono tuttora in corso nostri studi per migliorare i risultati in termini di ripristino della funzione del naso danneggiato (da chirurgia o da inalazione di sostanze stupefacenti), ed abbiamo messo a punto un protocollo terapeutico chirurgico molto ben tollerato dai pazienti con risultati incoraggianti per il miglioramento dei loro sintomi nasali.

Il taglio dei costi della sanità rende meno fruibili queste tecnologie ma la giustificazione di economicità che viene talvolta portata nell’uso di tecniche sorpassate affermando:

“cos’è un piccolo maggior dolore a fronte di un risparmio” è  totalmente infondata.

È inficiata dai risparmi diretti dovuti all’assenza di ricovero, di recidive e di emorragie e dal minor numero di visite di controllo,  dai risparmi sociali dati dal pronto recupero all’attività lavorativa e/o scolastica e dalla riduzione della spesa in farmaci, senza contare i risparmi emotivi ed in dolore sintetizzati dalle parole di un padre che, prima di un operazione di tonsille e adenoidi, disse:

“Non voglio che mio figlio porti con se, come sto facendo io, questo ricordo traumatico per oltre 30 anni.”