RIASSUNTO
La GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) viene considerata una malattia benigna a basso rischio di complicanze severe, e pertanto spesso trattata con terapie antiacide al bisogno senza i necessari approfondimenti specialistici. Scopo del nostro studio policentrico e’ stato documentare l’efficacia del trattamento esclusivo con pantoprazolo in pazienti con GERD, con sintomi ed obiettività di laringopatia cronica resistenti alle terapie convenzionali.
Sono stati arruolati 35 pazienti consecutivi, 20 maschi e 15 femmine, tra 22-68 anni (media 42.3; DS 11.5), affetti da GERD, associata a sintomi ORL e gastroesofagei.
Per ciascuno dei sintomi ORL e gastroesofagei veniva richiesto di indicarne frequenza e gravità secondo uno score crescente su questionari dedicati.
La rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche ha evidenziato presenza di edema interaritenoideo in 23 casi (65.7%), laringite in 21 casi (60%), faringite in 19 casi (54.2%), granuloma delle corde vocali in 3 casi (8.5%) e polipo della corda vocale in 1 caso (2.8%).
I pazienti hanno eseguito l’esame esofagogastroscopico prima dell’inizio della terapia.
Ad ogni paziente è stata richiesta una valutazione soggettiva dell’intensità della sintomatologia mediante una Visual Analogue Scale.
A tutti i pazienti è stato somministrato pantoprazolo 40 mg/die per 90 giorni, al termine della quale è stata programmata una visita di controllo con ripetizione per comparazione dei medesimi esami eseguiti ad inizio trattamento.
Dopo il trattamento, 10 pazienti (28.5%) sono stati giudicati clinicamente guariti, in 22 casi (62.8%) la condizione è stata giudicata migliorata, in 2 casi (5.7%) stazionaria e 1 caso (2.8%) peggiorata. L’intensità sintomatologica misurata con la VAS si è ridotta in maniera statisticamente significativa
Nella maggior parte dei pazienti si è ridotta la frequenza e la gravità dei sintomi ORL e dei sintomi gastroesofagei che erano presenti in condizioni basali.
La rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche ha evidenziato la scomparsa della laringite in 19/21 casi (90.4%) dell’edema interaritenoideo in 18/23 casi (78.2%) del granuloma delle corde vocali in 2/3 casi (66.6%) e della faringite in 8/19 casi (42.1%). Il polipo della corda vocale è rimasto invariato.
Il controllo esofagogastroscopico dopo la terapia ha evidenziato in 30 pazienti (85.7%) un miglioramento del quadro locale e in 5 casi (14.2%) una condizione invariata rispetto al controllo a inizio terapia.
I nostri dati, supportati da una significatività statistica e da un attenta valutazione con questionari dedicati, dimostrano pertanto l’efficacia del pantoprazolo nel trattamento delle manifestazioni atipiche faringolaringee della GERD e forniscono ulteriore conferma della possibile responsabilita’ del reflusso acido nella patogenesi delle laringopatie croniche.
INTRODUZIONE
La GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease, malattia da reflusso gastroesofageo) nonostante il suo impatto negativo sulla qualita’ della vita, viene considerata come una malattia benigna a basso rischio di complicanze severe, e pertanto spesso trattata con terapie antiacide al bisogno senza effettuare i necessari approfondimenti specialistici. La prevalenza dei sintomi atipici ORL della GERD a carico delle prime vie aerodigestive oscilla tra il 7-15% come manifestazioni sporadiche e circa il 5% come episodi frequenti (5). L’associazione tra GERD e patologie laringee è stata dimostrata sia negli adulti che nei bambini, individuando tra gli indizi principali di lesione da reflusso la presenza di laringite posteriore o di granulomi da contatto (10,11). Sono state ipotizzate due teorie per spiegare la relazione tra laringopatie e GERD; una riconosce il danno diretto del reflusso acido sulla laringe e le zone adiacenti, l’altra ipotizza una stimolazione vagale sostenuta dalla presenza di acido nell’esofago distale che causa tosse e necessità di schiarirsi la voce con conseguente comparsa di sintomi laringei secondari (7). Appare evidente come non sia da escludersi l’azione combinata di entrambi i momenti fisiopatologici.
La soppressione della secrezione acida gastrica, ritenuta responsabile di tali patologie, è oggi facilmente ottenibile con l’impiego dei moderni inibitori di pompa protonica che rappresentano l’evoluzione dell’omeprazolo, quale il pantoprazolo (1,3,4). Scopo del nostro studio policentrico e’ stato documentare l’efficacia del trattamento esclusivo con pantoprazolo in pazienti affetti da GERD, con sintomi ed obiettivita’ di laringopatia cronica (da almeno 2 mesi) resistenti alle terapie convenzionali gia’ eseguite per la patologia laringea.
MATERIALI E METODI
Sono stati inclusi nello studio 35 pazienti consecutivi, 20 maschi e 15 femmine, di età compresa tra 22 e 68 anni (media 42.3; DS 11.5), affetti da GERD, associata ai seguenti sintomi ORL (Tab.I):
| Globo faringolaringeo | 20 casi (57.1%) |
| Laringite (bruciore) | 16 casi (45.7%) |
Disfonia |
12 casi (34.2%) |
| Faringite (bruciore) | 12 casi (34.2%) |
| Disfagia | 12 casi (34.2%) |
| Odinofagia | 9 casi (25.7%) |
| Faringodinia | 7 casi (20%) |
Tab.I
e ai seguenti altri sintomi gastroesofagei (Tab.II):
| Rigurgito | 20 casi (57.1%) |
Pirosi |
19 casi (54.2%) |
| Dolore epigastrico | 15 casi (42.8%) |
| Peso post-prandiale | 12 casi (34.2%) |
| Eruttazioni | 8 casi (22.8%) |
| Tosse | 4 casi (11.4%) |
| Sazietà precoce | 4 casi (11.4%) |
| Stipsi | 2 casi (5.7%) |
| Diarrea | 1 caso (2.8%) |
Tab.II
I sintomi riportati venivano spuntati da schede dedicate preparate per il presente studio, al fine di standardizzare le risposte per l’analisi statistica comparativa e di non tralasciarne nessuno anche di quelli meno frequenti. Per ciascuno di tali sintomi ORL e gastroesofagei veniva quindi richiesto di indicarne frequenza e gravità secondo uno score rispettivamente da 1 a 3 (1:giornaliero=tutti i giorni, 2:frequente=1-3 volte/settimana, 3:episodico=1-3 volte/mese) e da 1 a 4 (0:assente, 1:lieve, 2:moderato, 3:grave, 4:molto grave).
Per quanto concerne l’anamnesi personale legata alle abitudini di vita, i pazienti presentavano le seguenti caratteristiche (Tab.III):
| Stress | 28 casi (80%) |
| Caffè | 24 casi (68.5%) |
| Vino/birra | 18 casi (51.4%) |
| Fumo
– ex-fumatore – fumatore |
8 casi (22.8%)
15 casi (42.8%) |
| Sovrappeso | 6 casi (17.1%) |
| Superalcolici | 4 casi (11.4%) |
Tab.III
La rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche ha evidenziato la presenza di edema interaritenoideo in 23 casi (65.7%), di laringite in 21 casi (60%), faringite in 19 casi (54.2%), di granuloma delle corde vocali in 3 casi (8.5%) e di polipo della corda vocale in 1 caso (2.8%).
In tutti i pazienti è stato eseguito l’esame esofagogastroscopico, di cui in tabella sono riportati i riscontri diagnostici (Tab.IV):
| Esofagite | 35 casi (100%) |
| Ernia iatale | 11 casi (31.4%) |
| Gastrite | 10 casi (28.5%) |
| Ulcere gastriche e/o esofagee | 4 casi (11.4%) |
| Eritema mucoso | 3 casi (8.5%) |
Tab.IV
Non abbiamo eseguito terapia di eradicazione dell’Helicobacter Pylori in nessuno dei pazienti inclusi nello studio in quanto non esiste ad oggi dimostrazione univoca circa l’influenza del batterio sullo sviluppo di GERD ed essendo dimostrata l’assenza di correlazione tra terapia eradicante e displasia epiteliale esofagea, esofago di Barrett o adenocarcinoma (6,8).
Ad ogni paziente è stata richiesta una valutazione soggettiva dell’intensità della sintomatologia, indicando su una linea orizzontale lunga 100 mm (VAS – Visual Analogue Scale) il punto che meglio rappresentasse tale intensità: all’estremità sinistra della linea veniva rappresentata idealmente l’assenza di sintomatologia e all’estremità destra la sintomatologia di massima intensità.
Al termine della visite e dei questionari è stata prescritta a tutti i pazienti la terapia con pantoprazolo alla posologia di 40 mg/die per 90 giorni, al termine della quale è stata programmata una visita di controllo con ripetizione per comparazione dei medesimi esami eseguiti a T0.
RISULTATI
Dopo la terapia prescritta, 10 pazienti (28.5%) sono stati giudicati clinicamente guariti, in 22 casi (62.8%) la condizione è stata giudicata migliorata, in 2 casi (5.7%) stazionaria e 1 caso (2.8%) peggiorata.
L’intensità sintomatologica misurata con la VAS si è ridotta significativamente come segue (Tab.V):
| VAS T0 (mm)
[media ± DS] |
VAS T1 (mm)
[media ± DS] |
D T0-T1
[media ± DS] |
95% C.I. | T | P |
| 79.8 ± 13.5 | 23.1 ± 22.3 | 56.7 ± 23.3 | 48.7 – 64.7 | 14.394 | 0.0001 |
Tab.V
Nella maggior parte dei pazienti si è ridotta la frequenza e la gravità dei sintomi ORL e dei sintomi gastroesofagei che erano presenti in condizioni basali (Tab.VI e VII):
Sintomi ORL |
Frequenza
[migliorati/totali] |
Gravità
[migliorati/totali] |
Disfonia |
10/12 (83.3%) | 12/12 (100%)* |
| Faringite (bruciore) | 10/12 (83.3%) | 11/12 (91.6%)* |
| Laringite (bruciore) | 16/16 (100%) | 15/16 (93.7%)* |
| Globo faringolaringeo | 19/20 (95%)* | 19/20 (95%)* |
| Disfagia | 9/12 (75%) | 11/12 (91.6%)* |
| Faringodinia | 5/7 (71.4%) | 5/7 (71.4%)* |
| Odinofagia | 8/9 (88.8%)* | 9/9 (100%)* |
* P<0.05 (Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test)
Tab.VI
Sintomi gastroesofagei |
Frequenza
[migliorati/totali] |
Gravità
[migliorati/totali] |
Pirosi |
15/19 (78.9%) | 17/19 (89.4%)* |
| Rigurgito | 19/20 (95%) | 19/20 (95%)* |
| Eruttazioni | 6/8 (75%)* | 7/8 (87.5%)* |
| Diarrea | 1/1 (100%) | 1/1 (100%) |
| Stipsi | -/2 (-%) | -/2 (-%) |
| Peso post-prandiale | 12/12 (100%)* | 12/12 (100%)* |
| Dolore epigastrico | 14/15 (93.3%)* | 15/15 (100%)* |
| Sazietà precoce | 3/4 (75%) | 4/4 (100%) |
| Tosse | 3/4 (75%) | 3/4 (75%) |
* P<0.05 (Wilcoxon Matched-Pairs Signed-Ranks Test)
Tab.VII
La rinofaringolaringoscopia a fibre ottiche ha evidenziato la scomparsa della laringite in 19/21 casi (90.4%) dell’edema interaritenoideo in 18/23 casi (78.2%) del granuloma delle corde vocali in 2/3 casi (66.6%) e della faringite in 8/19 casi (42.1%). Il polipo della corda vocale è rimasto invariato.
Il controllo esofagogastroscopico dopo la terapia ha evidenziato in 30 pazienti (85.7%) un miglioramento del quadro locale e in 5 casi (14.2%) una condizione invariata rispetto al controllo a T0.
Il trattamento è stato ben tollerato: i pazienti hanno lamentato lieve cefalea in 2 casi (5.7%), episodi di diarrea in 2 casi (5.7%), lieve sonnolenza in 1 caso (2.8%) ed episodi vertiginosi soggettivi in 1 caso (2.8%).
CONCLUSIONI
L’analisi dei risultati ha mostrato come la quasi totalita’ dei pazienti trattati abbiano riportato la guarigione o il significativo miglioramento dei sintomi e dell’obiettivita’ faringolaringea. L’assenza di effetti collaterali significativi ha consentito inoltre l’impiego del farmaco per periodi prolungati con sicurezza anche nelle manifestazioni atipiche laringee da GERD, per cui il suo utilizzo può rappresentare un utile criterio ex-juvantibus nell’individuare la responsabilità patogenetica del reflusso acido nelle lesioni laringee. I nostri dati, supportati da una significativita’ statistica e da un attenta valutazione con questionari dedicati, dimostrano pertanto l’efficacia del pantoprazolo nel trattamento delle manifestazioni atipiche faringolaringee della GERD e forniscono ulteriore conferma della possibile responsabilita’ del reflusso acido nella patogenesi delle laringopatie croniche.
Dal nostro studio emerge inoltre una coesistenza dei sintomi ORL e gastroesofagei da GERD, in contrasto con quanto riportato in precedenza (2). Riteniamo che ciò sia dovuto all’impiego nella nostra casistica di questionari standardizzati e mirati per la raccolta dei sintomi gastroesofagei, che spesso vengono tralasciati nel corso dell’esame anamnestico routinario del paziente ORL, con conseguente ritardo diagnostico. Consigliamo pertanto in tutti i casi sospetti per GERD di indagare con particolare attenzione anche sulla sintomatologia gastroesofagea, utilizzando se possibile questionari dedicati quali quelli da noi preparati, al fine di non tralasciare alcuni sintomi meno frequenti, ma di possibile indizio diagnostico. Sottolineiamo ancora una volta la necessità di includere la GERD nella diagnosi differenziale patogenetica delle laringopatie, con la raccolta di un’attenta anamnesi mirata alla correlazione tra sintomi ORL e gastroesofagei, e ricercando i segni clinico-obiettivi a livello delle mucose delle prime vie aerodigestive che possano indurre al sospetto di GERD, anche e soprattutto quando questa non sia ancora stata ipotizzata dallo specialista gastroenterologo .
BIBLIOGRAFIA
- DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434-42
- Giacchi RJ, Sullivan D, Rothstein SG. Compliance with anti-reflux therapy in patients with otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Laryngoscope 2000; 110: 19-22
- Habermann W, Eherer A, Lindbichler F, Raith J, Friedrich G. Ex juvantibus approach for chronic posterior laryngitis: results of short-term pantoprazole therapy. J Laryngol Otol 1999; 113: 734-39
- Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcoes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 550-55
- Locke GR, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997; 112: 1448-56
- Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002 Feb;16(2):167-80
7. Ormseth EJ, Wong RKH. Reflux laryngitis: pathophysiology, diagnosis, and management. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2812-17
8. Satoh K. Indications for Helicobacter pylori eradication therapy and first-line therapy regimen in Japan: recommendation by the Japanese Society for Helicobacter Research. J Gastroenterol 2002; 37 S13: 34-8
- Ulualp SO, Toohill RJ, Shaker R. Pharyngeal acid reflux in patients with single and multiple otolaryngologic disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121: 725-30
10. Ylitalo R, Ramel S. Extraesophageal reflux in patients with contact granuloma: a prospective controlled study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111: 441-6
11. Zalesska-Krecicka M, Krecicki T, Iwanczak B, Blitek A, Horobiowska M. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease in children. Acta Otolaryngol 2002; 122: 306-10
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