Non smetteremo mai di stupirci, solo fino a poco tempo fa, per bloccare la lacrimazione persistente non esistevano soluzioni efficaci che non prevedessero demolizione ossea sanguinamento e dolore. Oggi grazie alle possibilità dell’endoscopia, alla miniaturizzazioni degli strumenti, combinate all’uso di un rivoluzionario raggio di luce laser a diodi utilizzabile a bassa temperatura, è possibile aprire un canale alternativo per il deflusso del liquido lacrimale e STOP alla Lacrimazione persistente in 60 secondi.
Le fastidiosissime ed imbarazzanti lacrime, le sgradevoli concrezioni al bordo degli occhi, gli arrossamenti, le infiammazioni e la pericolosa visione appannata , specie guidando, sono e saranno solo uno spiacevole ricordo.
La dacriocistorinostomia (DCR) è una procedura chirurgica in cui viene stabilita una connessione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, per bypassare un’ostruzione dell’apparato lacrimale distale.(1)
Le prime esperienze che cercavano di ridurre il trauma della chirurgia tradizionale, con una tecnica per via endoscopica attraverso il naturale passaggio endonasale, risalgono agli anni ’80. Nel tempo si sono sviluppate e rifinite grazie alle tecnologie di terza generazione, per raggiungere oggi l’obiettivo anche pediatricamente, senza tagli cutanei né sanguinamenti, riducendo o meglio, praticamente eliminando i rischi dell’intervento chirurgico demolitivo tradizionale eseguito per via esterna.(1)
L’ostruzione congenita del dotto nasolacrimale È un problema molto più diffuso di quanto si pensi, si verifica in circa il 6% dei bambini, e in genere deriva da un blocco o da un’incompleta canalizzazione lungo il sistema naso-lacrimale, più comunemente all’altezza della valvola di Hasner. Viene solitamente scoperta dai genitori a causa della presenza di secrezione mucopurulenta oculare o per un sospetto di congiuntiviti ricorrenti.(2)
L’ostruzione acquisita, invece, può essere primaria o secondaria. Anche questa condizione è relativamente comune, e coinvolge ai vari livelli in Italia centinaia di migliaia di soggetti, anche se non se ne conosce l’esatta incidenza. L’ostruzione di tipo primario deriva da un’infiammazione con cause sconosciute, che provoca un processo fibrotico occlusivo. Le cause secondarie sono rappresentate da infezioni, infiammazioni provocate da traumi, neoplasie, agenti tossici, o cause meccaniche.(3)
Tali ostruzioni provocano epifora (fuoriuscita di lacrime dall’occhio sulle palpebre), secrezione mucopurulenta, fastidio e rossore oculare, dolore bulbare, segni e sintomi di complicanze quali congiuntivite cronica, dacriocistite acuta o cronica, cellulite orbitaria. Inoltre i sintomi possono essere aggravati da fattori ambientali come il freddo, il vento, i pollini, la privazione del sonno o lo stress emotivo.(2)
La maggior parte delle patologie, che provocano un’ostruzione bassa della via lacrimale, non mette in pericolo la vista, ma l’epifora e le complicanze dell’ostruzione possono rivelarsi notevolmente invalidanti causando visione offuscata, disagio oculare, irritazione della pelle ed imbarazzo sociale.(2)
INDICAZIONI MEDICHE E/O CHIRURGICHE:
Fortunatamente l’ostruzione congenita, come le ostruzioni acquisite del dotto nasolacrimale si risolvono spesso spontaneamente con un trattamento medico conservativo. Tuttavia, quando la terapia medica non risulta più efficace nella risoluzione della patologia di base, si rende necessario un intervento con sondaggio ed irrigazione o un intervento chirurgico. Una attenta anamnesi, una adeguata valutazione oculistica con studio della via lacrimale, una visita otorinolaringoiatrica con l’ausilio di un esame endoscopico della cavità nasale, permettono di selezionare il paziente alla chirurgia.(4)
L’evoluzione severa di questa patologia, che può essere acuta ed anche cronica, la dacriocistite, (infiammazione del sacco lacrimale, generalmente secondaria ad un’ostruzione del dotto nasolacrimale), è solitamente di natura infettiva, il microrganismo più frequentemente coinvolto è lo Stafilococco che risultava essere la causa più frequente di indicazione all’intervento chirurgico di DCR.
Ancora non tutti, pazienti e medici, sono informati delle mininvasività del raggio laser che offre una soluzione estremamente soft e rapida a questa patologia, per cui molti ancora sopportano o sono spinti a sopportare queste sofferenze per evitare i presunti disaggi dell’intervento tradizionale, ancora praticato, che è lungo, complesso e comunque spesso sproporzionato rispetto al beneficio. Ripetiamo, oggi è effettuabile con nuove tecniche di soft surgery mininvasive.(5), grazie alle quali non sarà più necessario attendere né sopportare tanti disagi.
Una curiosità, la dacriocistite è più frequente nella popolazione caucasica. Le donne, oltre i 40 anni, ne risultano più comunemente afflitte (70-83% dei casi), anche se la dacriocistite congenita si presenta con ugual incidenza in entrambi i sessi.(4)
TECNICHE CHIRURGICHE:
La DCR endoscopica, è il trattamento preferito per la gestione delle ostruzioni del dotto naso-lacrimale e quindi della dacriocistite cronica. L’intervento è tipicamente associato ad alte percentuali di successo, fino al 95% a seconda dell’etiologia dell’ostruzione.5
Gli studi che hanno confrontato i differenti approcci, esterni ed endoscopici, hanno dimostrato un notevole maggior successo con la procedura endoscopica transnasale soprattutto per la maggiore sicurezza e le minori complicanze.(6-8)
La DCR tradizionale, con approccio dall’esterno, consisteva nel creare una nuova via di drenaggio tra il sacco lacrimale e la cavità nasale, incidendo l’osso nasale per via trans-cutanea. Tale intervento risultava gravato da alti tassi di recidiva e cicatrizzazioni abnormi. Si caratterizza per una grande invasività (con possibili danni anche endonasali) e per un lungo periodo di recupero postoperatorio.(9)
L’avvento degli endoscopi a fibre ottiche rigide in campo ORL ha apportato un fondamentale contributo innovativo nello sviluppo e perfezionamento della DCR endoscopica come trattamento delle ostruzioni del dotto naso-lacrimale.
Nel dettaglio i principali vantaggi di un approccio endoscopico includono: l’assenza di una incisione cutanea con conseguente cicatrice, una minor alterazione della pompa lacrimale, la capacità di affrontare concomitanti patologie nasali, la possibilità di operare anche in caso di dacriocistite acuta, la capacità di identificare i fattori eziologici di fallimento, un minor tempo operatorio, una diminuzione della morbidità postoperatoria e il vantaggio di una riabilitazione precoce.(8-10)
La DCR endoscopica può essere classificata in DCR endolaser (chirurgia interamente effettuata con un laser) oppure in DCR endolaser assistita chirurgicamente (chirurgia con laser e strumenti in acciaio). Vari sistemi laser (anidride carbonica, olmio:YAG, neodimio YAG, KTP, Erbio, e diodi) sono stati utilizzati con successo per la creazione della rinostomia (ostio che mette in comunicazione il sacco lacrimale con la cavità nasale), con simili risultati funzionali postoperatori.(2)
La nostra procedura, tecnica transcanalicolare con laser a diodi assistita con endoscopia endonasale, viene effettuata generalmente in anestesia con sedazione endovenosa. Si esegue una adeguata preparazione della cavità nasale. Viene vaporizzato il tessuto osseo attraverso l’utilizzo di un laser a diodi introdotto a livello del puntino lacrimale inferiore e fatto successivamente passare attraverso la via lacrimale inferiore. Viene creata una selettiva rinostomia (circa 1-2 millimetri) e viene posizionato un sottile filo-stent di silicone in situ per circa 3-5 mesi. Secondo recenti studi, tale tecnica, risulta efficace, sicura, e si caratterizza per i più brevi tempi operatori.(9)
E’ nostra premura sottolineare che un lavoro in team, tra oculista e otorinolaringoiatra, ci ha permesso in questi ultimi anni di messa a punto della nuova tecnica di DCR laser assistita, di selezionare e candidare adeguatamente il paziente all’intervento chirurgico, incrementando così il successo intra e postoperatorio in una sola seduta chirurgica.
Approfondisci:
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Bibliografia:
1. Vazquez A, Blake DM, Kanumuri VV, et al. Transillumination guided endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy: approach to revision cases and challenging anatomy. Am J Otolaryngol. 2014;35(5):669-72.
2. Cohen AJ, Mercandetti M, Brazzo B. The Lacrimal System: Diagnosis, Management, and Surgery.Second Edition. Springer. 2015
3. Jordan DR, Mawn L, Anderson RL, et al. Surgical Anatomy of the ocular adnexa. A Clinical Approach. Second Edition. Oxford University Press. 2012
4. John Bryan Holds. 2014-2015 Basic and Clinical Science Course (BCSC): Section 7: Orbit Eyelids and Lacrimal System Paperback. American Academy of Ophthalmology. 2014.
5. Ali MJ, Psaltis AJ, Wormald PJ. Dacryocystorhinostomy ostium: parameters to evaluate and DCR ostium scoring. Clin Ophthalmol. 2014;9;8:2491-9.
6. Hartikainen J, Antila J, Varpula M, et al. Prospective randomized comparison of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy and external dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 1998;108:1861–6.
7. Moras K, Bhat M, Shreyas CS, et al. External dacryocystorhinostomy versus endoscopic dacryocystorhinostomy: a comparison. J Clin Diag Res. 2011;5:182–6.
8. Huang J, Malek J, Chin D, et al. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit. 2014;33:81–90.
9. Balikoglu-Yilmaz M, Yilmaz T, Taskin U, et al. Prospective comparison of 3 dacryocystorhinostomy surgeries: external versus endoscopic versustranscanalicular multidiode laser. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015;31(1):13-8.
10. Ali MJ, Psaltis AJ, Murphy J, et al. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy: a decade of experience. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2015;31:219-21.
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